RESUMO

A anquilose da articulação têmporo-mandibular é uma doença rara, resultante da fusão do côndilo mandibular com a base do crânio, envolvendo alterações anátomo-clínicas. Trauma e infecção são os principais fatores etiológicos dessa patologia, que tem como método de tratamento a terapia cirúrgica associada à fisioterapia prolongada. O caso relatado é de um paciente de 20 anos de idade, assintomático, que apresentava abertura bucal de 3 mm, e que foi diagnosticado como anquilose da articulação têmporo-mandibular do tipo I de SAWHNEY após agressão por arma de fogo. O tratamento proposto foi a artroplastia interposicional seguida de coronoidectomia ipsilateral e reabilitação fisioterápica.

Descritores: Anquilose. Articulação temporomandibular/patologia. Artroplastia de substituição.

 

INTRODUÇÃO

A anquilose da articulação têmporomandibular (ATM) é uma doença incomum que limita funções fisiológicas, como deglutição, mastigação e fonação, cuja ocorrência não se restringe apenas às duas primeiras décadas de vida, podendo ocorrer em qualquer faixa etária (EL-HAKIM; METWALLI, 2002). Diferentes causas podem ser atribuídas a essa condição, tais como infecções, fraturas condilares não tratadas ou tratadas de forma inadequada, artrites em estágios avançados e, até mesmo, trauma por fórceps obstétrico (TEGELBERG; KOPP, 1996, OBIECHINA et al. 1999, MATTEINI; BELLI, 2001). A anquilose de ATM pode ser classificada em tipo I, quando existe uma adesão fibro-óssea leve a moderada; em tipo II, quando há uma ponte óssea que parte do ramo até a base do crânio; em tipo III, quando existe uma disposição medial do côndilo fraturado e formação de ponte óssea que parte do ramo ao arco zigomático e fossa articular e em tipo IV, quando a arquitetura da ATM é totalmente substituída por grande massa óssea (SAWHNEY, 1986).

O diagnóstico é obtido por meio de avaliação clínica e radiográfica, incluindo tomografia computadorizada (TC) e, até mesmo, reconstruções em terceira dimensão (3D-TC) (EL-HAKIM; METWALLI, 2002). O sinal clínico primordial desta condição seria a limitação de abertura bucal, tendo em vista o caráter assintomático da doença (MCFADDEN; RISHIRAJ, 2001).

O tratamento da anquilose da ATM é cirúrgico e consiste na remoção da massa óssea anquilosada, geralmente associada à interposição de material autógeno ou aloplástico para prevenir recidiva (ERDEM; ALKAN, 2001). O pós-operatório inclui um longo período de reabilitação fisioterápica com o intuito de prevenir neoformação óssea na articulação, além de minimizar fibroses, evitar retrações cicatriciais, trismo, atrofias e espasmos musculares (FRIEDMAN et al. 1993). O fator crítico no sucesso do tratamento da anquilose da ATM, em longo prazo, é a execução de um programa fisioterápico intenso e bem conduzido, além do diagnóstico precoce (KABAN et al., 1977).

Sabendo-se que a literatura é dinâmica em revelar novos casos dessa doença com diferentes etiologias e tratamentos, o objetivo deste artigo é relatar um caso clínico de anquilose da ATM do tipo I de SAWHNEY por agressão por arma de fogo, submetido à artroplastia interposicional, seguida de coronoidectomia ipsilateral e reabilitação fisioterápica.

 

CASO CLÍNICO

Paciente de 20 anos de idade, faioderma, gênero masculino, procurou o serviço de cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial do Instituto Baiano de Ortopedia e Traumatologia (INSBOT), em Salvador, Bahia, com queixa de limitação de abertura bucal, vinte e quatro dias após agressão por arma de fogo devido à tentativa de suicídio.

Ao exame clínico inicial, observou-se máxima abertura bucal de 3 mm (fig.1), o caráter assintomático dessa patologia e, também, que o paciente não apresentava sinais de lesões ou perda de substância extrabucais relacionadas à causa. O exame intrabucal ficou prejudicado pela limitação de abertura bucal, sendo notada a perda dos dentes molares superiores esquerdos, relacionada ao disparo intrabucal da arma de fogo. Para avaliação inicial por imagem, foram solicitadas radiografias da face nas incidências póstero-anteriores, telerradiografia de perfil e radiografia panorâmica, nas quais foram observadas alterações na forma do côndilo, do processo coronóide e da fossa articular, além da presença de imagens radiopacas mais concentradas medialmente à ATM e ao processo coronóide esquerdo, comprometendo, também, o seio maxilar, sugestivas de fragmentos de projétil de arma de fogo. Posteriormente, foi solicitada a tomografia computadorizada da ATM em cortes coronais (Fig. 2) e axiais (Fig. 3) para melhor detalhamento da região. Na TC, foram observadas imagens sugestivas de pontes ósseas, unindo o côndilo à fossa articular, fratura do processo coronóide, fragmentos de projéteis de arma de fogo e comprometimento do seio maxilar e do rebordo infra-orbitário do lado esquerdo. Não houve lesão da ATM direita. Por meio dos achados clínicos e radiográficos, foi confirmado o diagnóstico de anquilose da ATM esquerda, do tipo I de SAWHNEY.

 

 

 

 

 

 

 

Figura 1 - Abertura bucal de 3 mm no pré-operatório

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 2 A e B - Tomografia computadorizada em cortes coronais.

 

 

 

 

 

 

 

Figura 3 – Tomografia computadorizada em corte axial.

O tratamento cirúrgico proposto foi a artroplastia interposicional, seguida de coronoidectomia ipsilateral, tendo sido realizada três meses após o trauma, sob anestesia geral e inalatória, fazendo-se necessário o uso do naso-fibroscópio no processo de intubação naso-traqueal. A ATM foi acessada por meio de incisão pré-auricular com extensão temporal, e foram removidos o côndilo e o processo coronóide, além de dois fragmentos de chumbo (Fig. 4). Uma lâmina de metilmetacrilato (Cimento Ortopédico CMM®) foi confeccionada, ajustada à fossa articular e fixada com fio de nylon 3-0 (fig. 5). Os planos teciduais foram suturados, em haver complicações nem intercorrências.

 

 

 

 

 

 

 

Figura 4 – Peça cirúrgica.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 5 – Material de interposição colocado.

No primeiro dia do pós-operatório, o paciente apresentava limitação na abertura bucal devido ao quadro de edema e trismo, tendo, já nesse momento, sido iniciado o programa fisioterápico. O paciente recebeu alta hospitalar no segundo dia do pósoperatório e também orientação de exercícios para movimentação mandibular com vistas a realizá-los em domicílio. Com dois meses após a cirurgia, o paciente apresentava abertura bucal de 18 mm, com desvio para o lado esquerdo no movimento de abertura de boca. Após seis meses da cirurgia, o paciente apresentava ausência de sinais clínicos de rejeição ao material de interposição, manutenção da oclusão e abertura bucal de 30 mm com melhora parcial no desvio para a esquerda no movimento de abertura. Após um ano da cirurgia, o paciente retornou para revisão, evoluindo bem, sem sinais de lterações relacionadas ao ato cirúrgico, com abertura bucal de 40 mm (fig. 6) e desvio discreto para o lado operado durante esse movimento. A boa evolução clínica foi confirmada pelo controle radiográfico (Fig. 7), que não apresentou imagens sugestivas de alterações.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 6 – Abertura bucal de 40 mm um ano após a cirurgia.

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 7 – Radiografia pós-operatória, mostrando o material de interposição (seta).

 

DISCUSSÃO

O trauma ainda constitui o fator etiológico predisponente da anquilose da ATM, entretanto diversas causas e tratamentos dessa condição têm sido bem documentados na literatura (MCFADDEN; RISHIRAJ, 2001). Todavia, entre os anos de 1979 e 1998, houve um aumento de 27,6% de mortes entre jovens da faixa etária de 15 a 24 anos, causadas por fatores externos, incluindo homicídios e suicídios, que teve um aumento de 42,8% nas capitais brasileiras (SOUZA et al. 2002). No suicídio, os principais meios para perpetrar tais mortes, que incidem mais sobre jovens do gênero masculino, foram o enforcamento, estrangulamento e sufocação, seguindo-se da utilização de armas de fogo e explosivos. Com isso, dentre os tipos de traumatismos que mais se amplia em divulgação científica na área da traumatologia buco-maxilo-facial está, indubitavelmente, o trauma por projétil de arma de fogo (PAF) (XAVIER et al., 2000). O caso relatado mostra a correlação entre traumatismo por PAF, provocado por tentativa de suicídio com um tiro de espingarda dentro da boca,
e a anquilose da ATM.

No passado, nenhuma diferenciação era feita entre o grau e a severidade da anquilose, e o tratamento cirúrgico era determinado pelo conhecimento, experiência e habilidade do cirurgião, contrapondo a natureza exata da anquilose (NITZAN et al., 1998). No entanto, a classificação de Sawhney, obtida por meio de avaliações radiográficas e, principalmen e, tomográficas, permite a obtenção de um diagnóstico simples e didático da anquilose da ATM, levando-se em conta a severidade da doença. A descrição do caso corrobora os achados de Yeakley (1999), que afirmavam que o diagnóstico por imagem deste tipo de traumatismo é complexo, na medida em que as imagens dos projéteis associadas aos artefatos metálicos limitam a observação das alterações ósseas. Contudo, o caso relatado confirma a importância da TC no diagnóstico da anquilose da ATM, apesar de que os artefatos produzidos por objetos metálicos podem mascarar as imagens de determinadas regiões. Também mostra que a TC é importante para a classificação de Sawhney, que é simples de se fazer e tem aplicação importante no planejamento cirúrgico.

A fratura do processo coronóide é um sinal patognomônico dos traumatismos em face por PAF, provocados por tentativa de suicídio, quando os disparos são efetuados numa posição intrabucal (PUSKAS, 2003). Como foi relatado no caso clínico, o plano terapêutico foi constituído de cirurgia seguida de fisioterapia, sendo removidos o côndilo e o processo coronóide fraturado.

Dentre as técnicas que vêm sendo amplamente utilizadas em pacientes adultos com anquilose têmporo-mandibular, a condilectomia com interposição de cimento cirúrgico ortopédico é um método que produz bons resultados, sendo uma alternativa simples dentre os outros procedimentos de artroplastias com interposição (ERDEM; ALKAN, 2001). As qualidades desse material são confirmadas com os resultados obtidos, incluindo uma rápida recuperação dos movimentos e da altura do ramo da mandíbula, redução das complicações pósoperatórias
e recidivas. O acrílico é barato, fácil de ser obtido, resistente, com longa elasticidade e integridade na fase de trabalho, tem boa espessura e estabilidade físico-química. Além disso, o material é biocompatível, fácil de cortar, modelar e de ser incorporado pelo tecido conjuntivo neoformado do coto mandibular remanescente, realizando a função satisfatória da cartilagem articular (GOGALNICEANU et al., 2002). No caso apresentado, foi confeccionada uma lâmina de cimento cirúrgico ortopédico que foi modelada na fossa articular, adaptada e fixada com fio de nylon 3-0, com o objetivo de impedir o contato ósseo minimizando as chances de recidiva.

Sabe-se que nenhum tratamento cirúrgico da anquilose da ATM pode ser conduzido sem um programa fisioterápico intenso e bem planejado, e a mobilização seguida do alongamento dos tecidos moles intrínsecos à articulação, incluindo os músculos da mastigação que vêm sendo reconhecidos como tratamento pós-operatório clássico (FRIEDMAN et al., 1993; KABAN et al., 1977). Porém, para Bertolucci (1992), o propósito da reabilitação é, além de evitar recidivas, normalizar a função de abertura bucal e mastigação do paciente, tendo em vista que nestes casos a musculatura apresenta uma característica atrófica pelo desuso. Braun (1987) descreveu diversas modalidades de tratamento cinesiológico da ATM, e, como foram relatados no caso clínico, os exercícios realizados de maneira constante e intensa pelo próprio paciente bem orientado mostram resultados satisfatórios.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Dentre as diversas causas da anquilose da ATM, o trauma é o fator etiológico preponderante, incluindo, aí, o trauma por PAF, que deve ser bem avaliado quando em região de ATM, para evitar complicações desse tipo.

O diagnóstico da anquilose da ATM é obtido por meio de aspectos clínicos e de imagens, sendo as tomografias computadorizadas fundamentais para melhor visualização da região afetada e fidedignidade com relação à classificação de Sawhney.

O tratamento de escolha para a anquilose da ATM é cirúrgico, com a remoção do côndilo, associada ou não à coronoidectomia, com a opção de se colocar algum material de interposição para evitar recidivas. É indispensável a fisioterapia que deve ser instituída o mais breve possível.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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